A varicocele no testiculo é definida como a dilatação dos vasos do plexo pampiniforme, responsável pela drenagem do sangue da região. Os benefícios do tratamento da varicocele, especialmente em relação à infertilidade masculina, começaram a ser reconhecidos no final da década de 1990. Nesse período, um médico pesquisador chamado Barwell realizou uma espécie de aprisionamento de vasos mais proeminentes nos testículos e demonstrou melhora dos sintomas, do tamanho, da consistência e da função. Desde então, o tratamento para varicocele tem sido aprimorado com os avanços científicos e tecnológicos, incluindo o uso de microscópios, ultrassom Doppler e análises seminais mais qualificadas, como veremos adiante.
Atualmente, a varicocele é diagnosticada em 15% dos homens adultos. Estima-se que varicocele causa infertilidade de 35 a 44% dos casos de infertilidade primária masculina (ou seja, homens que nunca tiveram filhos) e 45 a 81% dos casos de infertilidade secundária (ou seja, homens que já tiveram filhos anteriormente, mas apresentam dificuldades posteriormente).
Varicocele direita em maior aumento
Sua fisiopatologia e o que causa varicocele ocorre devido ao refluxo do sangue venoso, resultando em drenagem insatisfatória por insuficiência venosa ou baixa eficácia das válvulas venosas (mecanismo semelhante ao das varizes nos membros, também muito conhecidas e comuns). O lado esquerdo é geralmente o mais acometido, abrangendo 90% dos casos de varicocele, devido às diferenças anatômicas da veia gonadal esquerda em comparação com a direita.
Ilustração de como é a drenagem do sistema venoso testicular
O mecanismo preciso pelo qual a varicocele causa a infertilidade ainda apresenta algumas nuances, porém existem dois processos mais entendidos hoje em dia. O primeiro, consiste no desenvolvimento do estresse oxidativo pela formação de radicais livres e redução da capacidade antioxidante, agindo diretamente sobre as células produtoras de espermatozoides e os próprios espermatozoides. Outras hipóteses consistem na varicocele como causa do aumento da temperatura testicular, baixa concentração de oxigênio dentro do testiculo para as células funcionarem, alterações hormonais e formação de anticorpos contra os espermatozoides. Importante ressaltar que os estudos mostram que com o tratamento para varicocele todos os fatores descritos anteriormente apresentam melhora.
Diante de um quadro sugestivo de varicocele, cabe ao profissional realizar um exame físico minucioso para identificá-la. Chamamos de varicocele clínica quando é possível palpar os vasos dilatados (podendo variar de varicocele grau 1 até varicocele grau 3). De maneira geral, o exame é feito com o paciente de pé e a manobra de valsalva pode ser necessária com o intuito de aumentar o volume dos vasos e identificá-los com maior facilidade.
Outros métodos diagnósticos vem ganhando maior importância para realizar o diagnóstico diante dos sintomas de varicocele, como o ultrassom doppler do testiculo, principalmente quando o exame físico não é conclusivo ou se o paciente tem suspeita de recidiva da varicocele.
Aparelho para a realização do ultrassom doppler
Com o exame podemos ver o tamanho da dilatação dos vasos, correta localização dentro do cordão espermático e a presença do refluxo venoso.
O paciente terá melhores resultados com o tratamento para varicocele caso apresenta as seguintes condições:
Dados da literatura médica também mostram que a varicocele no testículo perceptível em pacientes jovens mesmo sem anormalidades do semen no momento da avaliação podem apresentar maior chances de infertilidade no futuro. Sendo assim, o paciente deve ser monitorado a cada um ou dois anos, ou ter a cirurgia de varicocele oferecida para evitar progressão.
Sequência de indução do estresse oxidativo decorrente da varicocele
Embora ainda pouco claro, dados médicos vêm mostrando que pacientes com hipogonadismo (isto é, deficiência de testosterona) e varicocele podem apresentar benefícios com o tratamento para varicocele.
No passado, alguns estudos mostraram que não houve significância estatística da testosterona após o tratamento para varicocele, porém estudos mais recentes e bem estruturados vem sugerindo o contrário. Dados de renomadas revistas como a Journal Endocrinology e Journal of Sexual Medicine de 2011 mostraram que pacientes com hipogonadismo apresentaram melhora dos padrões de testosterona sendo que 75% chegaram a valores normais, e com isso melhora de sintomas como perda de libido, baixa energia e disfunção erétil.
A incidência de dor testicular em pacientes com varicocele escrotal gira em torno de 10%. Paciente com sintomas de varicocele podem apresentar desconforto testicular, com dor localizada no testículo em peso, intermitente, geralmente ao final do dia ou quando muito tempo de pé. Na vigência dos sintomas, o paciente deve ser avaliado para outras causas, pois a dor escrotal pela varicocele é rara. Após afastadas outras causas, o tratamento cirúrgico para varicocele. É importante orientar o paciente que a taxa de melhora é relativamente alta, podendo chegar a 90% de melhora dos sintomas de varicocele relacionados à dor.
Diante de um diagnóstico novo o paciente sempre fica preocupado com a gravidade e, principalmente, o desfecho final que a doença pode levar. A varicocele é uma doença benigna que principalmente confere um dos fatores mais importantes para a infertilidade masculina, porém a varicocele não leva ao óbito.
A disfunção erétil é uma doença multifatorial, sendo as principais causas doenças orgânicas, causas psicológicas e estilo de vida.
O desbalanço hormonal como visto anteriormente pode impactar diretamente na ereção do homem e pode ter impacto em casos mais avançados de varicocele. Porém, com a prevalência e repercussão mais decisiva de outras causas sobre a disfunção erétil, todos os fatores que podem levar a impotência devem ser avaliados no mesmo contexto para guiar o tratamento de forma mais adequada.
A varicocele tem cura, e o foco principal do tratamento para varicocele é realizar a desconexão das veias testiculares com preservação das artérias espermáticas, do deferente e dos vasos linfáticos do cordão espermático. As formas de tratamento existentes são a cirurgia de varicocele e a embolização venosa, sendo a primeira mais realizada por ocorrer através de pequenas incisões, tecnologia mais acessível e oferecer bons resultados.
A cirurgia de varicocele consiste no acesso às veias do cordão espermático por uma incisão cirúrgica de 3 cm na região inguinal. Através desse acesso, o cirurgião separa o cordão espermático, realiza sua abertura e identifica as veias testiculares dilatadas, sendo reparadas, ligadas com fio cirúrgico e desconectadas.
Veias ligadas, com artéria e vasos linfáticos preservados
A cirurgia varicocele dura em média 1h30, podendo alterar dependendo da complexidade do caso. Ao final a pele é aproximada com pontos absorvíveis e um curativo é fixado. O paciente pode receber alta no mesmo dia ou no dia seguinte .
Uso do microscópio e visão da sala cirúrgica
Estudos mostraram benefícios do uso da microcirurgia para a cirurgia para varicocele, com índices baixos de recorrência e menores complicações comparado ao procedimento sem o uso do microscópio. Isto ocorre pois com o microscópio a visão cirúrgica do especialista em varicocele é ampliada em 15 vezes, sendo possível identificar e discernir o que é a veia dilatada, a artéria testicular e os vasos linfáticos, e assim preservar as estruturas nobres.
Estudo urodinâmico cordão espermático reparado com veias da varicocele (foto do intra-operatório)
Os riscos de complicações da cirurgia de varicocele são baixos com a adoção do microscópio, próximos a 1-3%. As principais complicações consistem em hematoma, edema transitório, dor testicular e infecção do local. Embora extremamente raro, é importante ressaltar a respeito da atrofia testicular e recidiva da varicocele.
É orientado ao paciente ficar afastado por poucos dias para atividades leves e poucas semanas para atividades mais rigorosas após a cirurgia para varicocele, como atividade física, que devem ser orientadas individualmente conforme a evolução do pós operatório. Medicamentos para controle de dor são necessários na fase inicial do pós-operatório da cirurgia para varicocele.
O espermograma consiste em um exame fundamental para avaliação da infertilidade masculina. Com ele, é possível analisar o volume do líquido seminal, o PH, o número total e concentração por mililitro de espermatozoide, a funcionalidade do espermatozoide (visto como móveis, imóveis, progressivos e não progressivos) e a morfologia dos mesmos. O paciente deve estar em abstinência sexual no mínimo por 2 dias e deve realizar a coleta em clínicas especializadas ou caso o laboratório ofereça o serviço, realizar coleta domiciliar e prontamente levar o material para análise.
Valores de referência do espermograma:
*World Health Organization 2021
*Pequenas variações entre os laboratórios podem ocorrer
Com o correto tratamento para varicocele e dependendo do seu grau, foi visto que a concentração de espermatozoides pode aumentar em média 12.03 milhões/ml, a motilidade melhorar em 11.7% e a morfologia em 3.16%.
Quando ainda se discutia o real impacto do tratamento para varicocele no desfecho da gestação, um grupo americano em 2007 realizou uma grande estudo onde foi visto que casais com infertilidade de origem masculina que realizaram a cirurgia para varicocele apresentaram 2.8 vezes mais chances de terem gestação, algo que se tornou uma das bases para reforçar a importância do tratamento da varicocele como causa de infertilidade. Importante ressaltar que em casos de varicocele escrotal e alterações seminais mais avançadas, o tratamento para varicocele pode não garantir uma gestação espontânea, porém confere melhores chances de gravidez durante as terapias de reprodução assistidas pelo ganho da qualidade dos espermatozoides.
Após a cirurgia de varicocele, o efeito sobre a melhora dos espermatozoides não é imediato, devendo ser reavaliado com novo espermograma dentro de 4 a 6 meses inicialmente e até 12 meses para ter resposta.
Formação do Dr Romulo Nunes:
O Dr Romulo Nunes realiza tratamento em todos os aspectos da urologia, com especialização em um dos principais centros da américa latina e do mundo, sendo a cirurgia de varicocele recorrente em sua prática clínica.
Agende uma consulta se apresentar dúvidas quanto a varicocele e infertilidade masculina, presença de outros sintomas relacionados a varicocele e necessidade de tratamento para varicocele.
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