O cálculo renal, ou popularmente conhecido como pedra no rim, é uma doença conhecidamente presente há anos pelo ser humano. Relatos arqueológicos confirmam a existência de cálculos renais na população em 4200 A.C.
Sua incidência na população depende de fatores geográficos, climáticos, étnicos, alimentares e genéticos, sendo alta na população. Levantamentos da literatura mostram que a incidência de pedra no rim pode chegar até 20% da população dependendo da região. Homens tinham 2 a 3x mais chances de desenvolver pedra nos rins comparativamente à população feminina, porém essa diferença vem diminuindo ao longo dos anos (atualmente alguns estudos com proporção de 1 homem : 1,5 mulher). A pedra nos rins também é uma doença altamente recorrente, com uma taxa de 50% de retorno dentro de 5 anos.
Ilustração de cálculos no rim e ao longo do ureter
A prevalência da pedra no rim vem aumentando cada vez mais ao longo dos anos, visto a mudanças do estilo de vida, qualidade da alimentação, bem como a epidemia global de obesidade, diabetes, hipertensão e síndrome metabólica, os quais são fatores de risco muito bem conhecidos para desenvolver calculo renais.
Para se ter uma base do impacto socioeconômico que a pedra no rim confere à sociedade, foi feito um levantamento dos custos de tratamentos para cálculo renal nos Estados Unidos, sendo de 2 bilhões de dólares em 2000 para 10 bilhões em 2006.
| 11 fatores de risco para a formação de cálculo renal |
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| História pessoal prévia de pedras nos rins |
| Surgimento de cálculo renal em idade jovem (crianças e adolescentes) |
| Histórico familiar |
| O tipo de cálculo renal (ex.: brushita, ácido úrico, estruvita) |
| Infecção urinária de repetição |
| Anomalias do trato urinário (estreitamentos do ureter, refluxo ureterovesical, rim em ferradura, etc) |
| Doença renal crônica |
| Síndrome Metabólica |
| Doenças gastro-intestinais (doença inflamatória intestinal, bariátrica, condições de malabsorção, etc) |
| Alterações genéticas (fibrose cística, acidose tubular, cistinuria, etc) |
| Regiões de clima quente |
Tabela 1: fatores de risco para cálculo renal
A formação da litíase renal decorre do desbalanço entre a quantidade de minerais presentes na urina proporcionalmente ao solvente. Quando a concentração dos minerais excede determinado valor, ocorre a sua agregação e a formação dos cristais que com o desenvolvimento se precipitaram na pedra nos rins. Um dos principais mecanismos do desenvolvimento do cálculo renal após o processo de agregação dos cristais consiste na sua retenção e deposição em áreas específicas do rim, chamadas de papilas renais.
Papila Renal, lugar onde o cálculo renal é formado
Papila renal com área de calcificação formadora de cálculo renal
Não só os fatores de agregação como também existem os inibidores da formação de cálculos renais, muito importantes para a sua estabilização. Dos agentes mais conhecidos há o citrato, magnésio e pirofosfato, que compreendem 20% desses fatores conhecidos.
O cálculo renal é classificado dependendo dos minerais que formam sua estrutura. Sua análise consiste em um artifício muito útil para estabelecer tratamentos e estratégias de prevenção.
Tabela 2 - Composição e incidência de cálculos
São divididos em grupos de cálculos renais com cálcio e sem cálcio, sendo os principais cálculos renais de cálcio formados com oxalato e fosfato:
Dos tipos de cálculo renal sem cálcio, existem os de ácido úrico, estruvita, cistina e outros relacionados a medicamentos:
Os sintomas de pedras nos rins são muito conhecidos como cólica de rim, onde ocorre uma crise renal súbita com dor na região lombar, do tipo cólica ou em aperto, geralmente de forte intensidade. Dependendo da mobilização do cálculo renal ao longo rim, ureter (estrutura que leva a urina do rim a bexiga), bexiga e uretra (o canal que leva a urina da bexiga ao meio externo), a dor pode surgir no andar inferior do abdome, irradiar para região inguinal, testículos e até mesmo forte desconforto ao urinar (quando há pedra na uretra, por exemplo). Náuseas, vômitos, sangue na urina e febre podem ser outros sintomas de pedras nos rins associada à crise renal.
No entanto, cabe ressaltar que esses sintomas podem variar muito do paciente e da sua tolerância à dor. Em alguns casos a dor de cólica renal pode ser mais frequente porém de intensidade menor. Pode até mesmo não manifestar sintomas, quando o cálculo renal fica imovel no rim.
Local de possível cólica renal
No exame físico pode-se identificar dor renal à palpação do abdome na lateralidade do rim que está acometido. Quando a obstrução é mais importante, as estruturas que revestem o rim (chamada cápsula renal) encontram-se distendidas, sendo que ocorre dor renal a punho-percussão lombar (chamado sinal de giordano).
Ilustração do sinal de Giordano
Embora raro de surgirem em idade jovem, a crise renal com sintomas em crianças é geralmente pouco clara como no adulto. Presença de sangue macroscópico ou microscópico na urina, dor ao urinar, episódios de dor abdominal recorrentes sem localização clara e infecção urinária são alguns exemplos. Cabe ressaltar que crianças ainda menores, com menos de 2 anos, por exemplo, possuem um quadro ainda mais inespecífico para cólica de rim, com irritação e agitação motora, vômitos e choro.
É muito comum surgir questionamentos sobre a crise renal e sintomas relacionados à parte intestinal, como se a pedra nos rins causa inchaço na barriga ou até mesmo se gases causam dor nos rins. O que se sabe é que a própria dor de pedra no rim pode ser tão intensa que leva a alterações do padrão intestinal, como a constipação. Uso de dispositivos no pós operatório como cateter duplo J e sondas vesicais também podem levar a diminuição do trânsito intestinal.
Por outro lado, medicamentos para cálculo renal também afetam o intestino, como opióides (Codeína, tramadol e morfina alguns exemplos), usados para quadro mais intenso da dor de pedra no rim e antibióticos para controle de infecção relacionado a litíase renal. Por fim, é sempre importante ressaltar os diagnósticos diferenciais que podem mimetizar a dor de pedra no rim, como cálculo da vesícula, apêndice, pielonefrite, dentre outros.
| Algumas doenças que podem apresentar dores semelhantes a cólica renal e ureteral: |
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| Dor músculo-esquelética; |
| Pielonefrite; |
| Apendicite; |
| Diverticulite; |
| Hernia inguinal; |
| Gravidez ectópica; |
| Torção ovariana; |
| Pedra na vesícula; |
| Pancreatite; |
Apesar da dor de pedra no rim ser muitas vezes típica, o diagnóstico de litíase renal só pode ser feito pelos exames de imagem. Antigamente era muito utilizado a radiografia de abdome para a detecção do cálculo renal, porém foi visto que sua sensibilidade (capacidade de detectar uma alteração sugestiva de litíase) é a menor de todas, chegando a 44% dos casos.
O ultrassom é outro método de imagem muito utilizado visto sua ampla disponibilidade. A sua sensibilidade pode ser em torno de 70% quando o cálculo está no rim, porém se torna menos eficiente quando a pedra no rim progride para o ureter, chegando a 53%. A tomografia de abdome e pelve sem contraste é o exame padrão ouro utilizado para o diagnóstico da litíase renal. Possui sensibilidade em torno de 97% independente onde a pedra no rim se encontra. Outras informações como localização, tamanho do cálculo renal, densidade e composição são adquiridas com maior precisão, as quais são muito importantes para programar o melhor tratamento subsequente.
É importante ressaltar que a tomografia também é muito útil para identificar outras causas que podem estar causando sintomas semelhantes à crise renal, que representam até 30% dos casos.
O tratamento para pedra nos rins é baseado em muitos parâmetros e deve ser individualizado para cada paciente. O tamanho, número, localização e tipo de cálculo renal, bem como informações da anatomia e preferências do paciente devem ser avaliados.
Cálculo no ureter proximal diagnosticado por tomografia
Cálculo no ureter proximal diagnosticado por tomografia
Medidas para controle da cólica renal são essenciais na avaliação inicial do paciente. Analgesicos simples e anti-inflamatórios são fundamentais para controle inicial da dor. Caso os sintomas persistam, o uso de opioides pode ser necessário.
Medicação para cálculo renal da classe dos alfa bloqueadores (exemplo como a tansulosina) são muito conhecidos para o tratamento de hiperplasia prostática e podem ser usados para expelir e também auxiliar no controle da dor da litíase quando o cálculo se encontra no ureter.
Por ação do bloqueio dos receptores alfa, a camada muscular da porção distal do ureter tende a relaxar e "dilatar", ajudando a aliviar os sintomas e ajudar a sua migração até a bexiga. Cabe ressaltar que é sempre fundamental avaliar se o paciente não possui contra-indicações às medicações administradas.
Em casos de cálculos maiores, dor refratária, sinais de infecção urinária e piora da função renal, o uso do medicamento para cálculo renal com foco na sua eliminação espontânea deixa de ser uma opção, sendo preconizada o tratamento cirúrgico para pedra nos rins com desobstrução da via urinária usando o duplo J ou a nefrostomia.
O cateter duplo J foi introduzido ao meio médico na década de 60 e desde então vem sendo fundamental para o tratamento do cálculo renal e ureteral. Trata-se de um tubo flexível com 2mm de diâmetro geralmente formado de poliuretano com extremidades circulares para imobilizá-lo e manter a comunicação do rim à bexiga.
Duplo j
Duplo J mantendo a comunicação entre o rim e a bexiga
Ele tem como principal função manter a patência dentro do ureter para permitir a drenagem apropriada da urina. É muito utilizado para drenagem do rim em situações de urgência muito frequentemente relacionados à litíase, no entanto podem haver outras causas de obstrução da via urinária secundária a tumores e estreitamentos internos do ureter.
Apesar de seu amplo uso e revolução no tratamento urológico para os casos de obstrução renal, a sua aplicação não é isenta de sintomas. 80% dos pacientes manifestam algum tipo de incômodo, sendo casos mais intensos de menor prevalência. Alguns exemplos de manifestações são a urgência miccional, dor abdominal, dor ao urinar e sangue na urina.
A ureteroscopia consiste na passagem de um aparelho endoscópico de 2 a 3mm de diâmetro pelo canal urinário até o ureter acometido. Embora seja pouco invasivo, o procedimento deve ser feito com anestesia geral ou raquianestesia para minimizar a dor causada pelos espasmos decorrente da passagem do aparelho.
A ureteroscopia rígida é reservada para tratamento de cálculos ureterais, enquanto os ureteroscópios flexíveis com sua capacidade de deflexão, são utilizados para tratar os cálculos da porção do ureter mais próxima ao rim, bem como o próprio cálculo renal.
Diferença entre ureteroscopia rígida e flexível
De maneira geral faz-se uso da bainha ureteral (tubo oco de material plástico) posicionada da uretra até a porção do ureter próximo ao rim para proteger o ureter de danos decorrentes das passagens sucessivas do aparelho flexível.
É importante informar ao paciente que por questões anatômicas do ureter, 1 em cada 10 pacientes submetidos a tratamento do cálculo renal com ureteroscópio flexível podem não progredir a bainha ureteral junto ao aparelho. Sendo assim, uma estratégia utilizada é a passagem do duplo J que irá ajudar na dilatação do ureter para em um segundo momento realizar o acesso ao rim com mais segurança, geralmente depois de poucas semanas.
Bainha ureteral e ureteroscópio flexível
Os ureteroscópios tanto rígidos como flexíveis possuem um canal de trabalho interno onde são passados instrumentos como fio guia hidrofílico, fibra do laser e baskets (espécie de pinça usada para a retirada dos pequenos fragmentos) para realizar o tratamento para pedra nos rins.
A cavidade onde o aparelho se encontra tem o seu campo visual formado pela infusão de soro fisiológico e a imagem é transmitida para uma tela de vídeo que o cirurgião usa para guiar o procedimento. Após o término deste tipo de cirurgia para cálculo renal o cateter duplo J é geralmente implantado, salvo exceções. O tempo até sua retirada será definido a critério do cirurgião.
O paciente tratado recebe alta no mesmo dia ou no dia seguinte se não possuir quadros de maior gravidade associado (como insuficiência urinária ou infecção generalizada por cálculo renal obstrutivo, por exemplo).
As complicações do procedimento são baixas, como infecção urinária (em torno de 5%). Casos mais raros porém relatados na literatura são lesões do ureter e infecção generalizada.
A terapia com ondas de choque para litíase renal é um procedimento que já foi muito usado no passado no tratamento para pedra nos rins. Consiste no posicionamento do paciente em uma maca e sob anestesia geral ou sedação, onde um aparelho é acoplado à pele na topografia do rim. Ondas acústicas de alta intensidade são produzidas pelo aparelho e direcionadas ao cálculo renal com o intuito de fragmentá-lo em partes menores.
Terapia com ondas de choque extracorpórea
Apesar de ser um procedimento que não é necessário manipular diretamente a via urinária, estudos ao longo dos anos têm demonstrado que sua taxa de eliminação completa da pedra no rim é menor do que a ureteroscopia (Cerca de 15% dos pacientes necessitam de retratamento). Fatores como peso do paciente, quantidade, localização e dureza dos cálculos renais e alterações da anatomia do sistema urinário conferem índices ainda mais baixos à efetividade do tratamento da litotripsia por ondas de choque. Complicações relacionadas ao procedimento são obstruções urinárias por fragmentos não facilmente eliminados (2%), infecção urinária, hematoma perirrenal e infecção generalizada.
A nefrolitotripsia percutânea é uma cirurgia de pedra nos rins onde envolve a passagem do endoscópio por um acesso percutâneo, atravessando da pele, músculo e gordura perirrenal até chegar no interior do rim. Geralmente é utilizado para uma massa grande de cálculo renal (> 2cm) ou cálculos renais em que o acesso com o endoscópio flexível não foi possível.
Tomografia de abdome com exemplo de massa de cálculo maior que 2cm
Tomografia de abdome com exemplo de massa de cálculo maior que 2cm
O procedimento é feito sob anestesia geral, com o paciente posicionado de barriga para cima ou para baixo. O acesso ao rim é feito através de fluoroscopia e ultrassom, com o posicionamento de uma bainha plástica para passagem do endoscópio. Ao final do procedimento, pode-se deixar uma sonda de nefrostomia para auxílio da drenagem e eventual controle de sangramento local. Sonda vesical de demora também pode ser utilizada no pós- operatório imediato para melhor drenagem do rim tratado.
Ilustração do acesso da nefrolitotripsia percutânea e introdução do aparelho para fragmentação e remoção dos cálculos
Imagem demonstrando a punção percutânea na nefrolitotripsia
Cada vez mais está sendo utilizado o tratamento do cálculo renal com a união entre a nefrolitotripsia percutânea junto a ureteroscopia flexível para cálculos maiores e mais complexos. Um cirurgião realiza o acesso percutâneo e manipulação do endoscópio enquanto o outro manipula o ureteroscópio flexível introduzido pela uretra. Esse tipo de procedimento tem como perspectiva acessar todas as regiões do rim em um único tempo e conferir uma retirada mais efetiva dos cálculos renais.
Nefrostomia
No pós operatório da nefrolitotripsia percutânea ou cirurgia combinada o paciente fica em média 2 dias internado, recebendo alta na grande maioria dos casos sem a sonda vesical e sem a nefrostomia, com programação de tempo de duplo J conforme definição do cirurgião.
Apesar de estudos mostrarem uma taxa de sucesso do tratamento para para cálculo renal com essa técnica próximo a 90%, dentre as cirurgia de pedra nos rins é a que confere os maiores riscos, embora ainda baixos em frequência. Como exemplos, a literatura médica confere 5% de risco de transfusão de hemocomponentes, 2% de infecção generalizada, 1% de pneumotórax (perfuração da cavidade pulmonar durante confecção do acesso), 0,3% de lesão arterial renal e, ainda mais raro, perfuração do intestino grosso.
Cirurgia endoscópica intrarenal combinada para tratamento do cálculo renal volumoso
Não só a cirurgia de pedra nos rins pode ser suficiente para controle da doença. Para aqueles pacientes com alto risco de recorrência do cálculo renal (Alguns exemplos na tabela 1), é fundamental realizar controle dos fatores de risco conhecidos e exames complementares para identificar outros distúrbios que favorecem seu retorno.
| Medidas gerais para controle do cálculo renal: |
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Outra medida para o tratamento para pedra nos rins e evitar a sua recorrência é a avaliação metabólica. Consiste em uma série de exames de sangue e exames de urina, sendo estes últimos coletados de um dia para o outro (urina de 24 horas). Tem como propósito identificar alguns fatores precursores do cálculo renal presentes no sangue e urina. O material de urina coletado deverá ser armazenado com solução indicada pelo laboratório e é geralmente armazenado em temperatura menor do que 8oC para controle microbiano. Importante orientar o paciente a seguir sua dieta e ingestão líquida habitual para manter a fidelidade do exame.
Com os dados adquiridos, é possível avaliar a introdução do medicamento para cálculo renal que regulariza alguns dos fatores precursores. Por exemplo, pacientes com cálculos de cálcio podem apresentar na sua avaliação além de cálcio na urina, PH ácido e citrato reduzido. Sendo assim, medicação para cálculo renal como citrato de potássio e tiazídicos (muito conhecidos para o controle da pressão arterial) podem ser empregados.
Além dos exames de sangue e urina, a própria análise do cálculo renal extraído, quando possível, pode nos dar informações importantes para guiar o tratamento complementar para cálculo renal. O exame é feito sob técnicas específicas como espectroscopia infravermelha e diferenciação pelo raio X, capaz de identificar os minerais que compõem o cálculo renal. Dependendo do laboratório, pode demorar de 5 a 7 dias para se ter o resultado. Como na avaliação metabólica, sua realização é sempre sugerida, sendo mais fortemente indicada em pacientes com cálculo renal complexo ou alto risco de recorrência.
Um dos sintomas de pedras nos rins e complicações mais graves consiste na sepse urinária, que consiste em uma infecção grave que leva à disfunção dos múltiplos órgãos humanos. Pode ocorrer em casos de litíase renal que obstruem a via urinária associada a sinais de infecção ou pielonefrites (infecções do rim) com tratamento inadequado ou postergado. Sendo assim, é fundamental identificar estes sinais de infecção urinária e tratá-los corretamente o quanto antes para evitar esse tipo de complicação mais severa.
O Dr Romulo Nunes é médico graduado pela Faculdade de Medicina da USP, urologista formado pelo Hospital das Clínicas da USP, realizando durante sua residência estágios internacionais na Inglaterra (Guy`s Hospital) e Itália (Hospital San Raffaele), ano adicional no departamento de transplante renal do Hospital das Clínicas da USP, possui certificação em cirurgia robótica pela Sociedade Brasileira de Urologia e realizou Fellowship em cirurgia robótica e minimamente invasiva na Bélgica (OLV hospital / ORSI academy) no principal e um dos centros pioneiros de formação em cirurgia robótica da Europa.
Possui participação em congressos internacionais como ouvinte e discutidor. Atualmente participa de projetos de pós-graduação pela Universidade de São Paulo, é médico colaborador do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e é membro do corpo clínico dos principais hospitais de São Paulo.
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1.Khan, S., Pearle, M., Robertson, W. et al. Kidney stones. Nat Rev Dis Primers 2, 16008 (2016). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.8
2.Hinojosa-Gonzalez DE, Segall MR, Eisner BH. Pharmacological Management of Ureteral Stent–related Symptoms: A Systematic Review, Bayesian Network Meta-analysis, and Meta-regression. Journal of Urology [Internet]. 2023 Nov 1 [cited 2024 Aug 11];210(5):739–49. Available from: https://doi.org/10.1097/JU.0000000000003616
3.Geraghty, R. M., Davis, N. F., Tzelves, L., Lombardo, R., Yuan, C., Thomas, K., Petrik, A., Neisius, A., Türk, C., Gambaro, G., Skolarikos, A., & Somani, B. K. (2023). Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022. European urology focus, 9(1), 199–208. https://doi.org/10.1016/j.euf.2022.06.014
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