A próstata é um órgão glandular situado entre a bexiga e a porção inicial da uretra (canal que conecta a bexiga ao meio externo), em frente ao reto (final do intestino grosso) e tem como principal função a produção de parte do conteúdo seminal. A hiperplasia prostática, chamado popularmente como próstata aumentada, consiste em uma patologia benigna do homem, onde as alterações histológicas do tecido prostático predominantemente em zonas específicas (chamas zona periuretral e de transição) podem levar a um aumento da próstata e seu volume interno, sendo assim capaz de alterar o fluxo urinário e a função vesical, trazendo dificuldades miccionais ao homem.
Localização da próstata e relação com outros orgãos
Zonas de divisão da próstata
A prevalência da hiperplasia prostática benigna está em torno de 8% em homens na quarta década de vida no mundo e pode chegar a 50% em homens entre 50-60 anos. Biópsias de próstata retiradas em autópsias mostram que há alterações teciduais mais evidentes a partir dos 40-45 anos, chegando a 60% aos 60 anos e 80% aos 80 anos. Um tamanho da próstata normalmente consiste em 20 - 30 ml, com estudos populacionais mostrando crescimento médio de 2% a partir do valor inicial após os 40 anos.
Próstata normal x Próstata com Hiperplasia Benigna
A fisiologia responsável pelo desenvolvimento da hiperplasia prostática ainda é um assunto muito debatido no meio urológico. Estudos mais recentes mostram que a hipertrofia prostática forma-se secundário a um desbalanço entre os mecanismos celulares de apoptose (isto é, morte celular) e proliferação do tecido epitelial e estromal da próstata (isto é, aumento da quantidade e do tamanho dos tipos de células que formam a próstata).
Apesar de sua fisiopatologia ainda com muitos fatores a serem descobertos, seus fatores de risco epidemiológicos são bem conhecidos, como idade, síndrome metabólica (principalmente obesidade), tabagismo e antecedente familiar de próstata aumentada.
Como explicado anteriormente, a hiperplasia prostática benigna nada mais é do que a alteração celular encontrada no tecido prostático. Em casos específicos, esses efeitos celulares podem levar a hipertrofia prostática e assim causar os sintomas de próstata aumentada.
| Podemos dividir os sintomas miccionais em: |
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A hiperplasia prostática benigna consiste em uma das principais causas de síndrome dos sintomas urinários do trato inferior (Mais conhecida no meio do urologista como LUTS, do inglês lower urinary tract symptoms).É papel do médico especialista em próstata afastar outras possíveis causas durante sua investigação (como patologias da bexiga e uretra, uso de medicamentos, etc).
Principais causas de sintomas do trato urinário inferior
É importante ressaltar que mesmo com o diagnóstico de hiperplasia prostática benigna alguns pacientes não apresentam sintomas de próstata aumentada e não necessitam de tratamento, porém devem ser monitorizados para avaliar a progressão da doença.
A próstata aumentada pode estar associada a disfunção erétil, não por efeito direto mas por fatores de risco semelhantes e pelo impacto psicológico que a próstata inchada ocasiona muitas vezes. Alguns dos sintomas prevalentes de próstata aumentada como aumento da frequência miccional, dificuldade de desencadear a micção e aumento da frequência urinária noturna (chamado no meio médico como noctúria) levam a aumento de sintomas de ansiedade e impacto psicológico, o que também irá afetar na qualidade da função erétil.
A hiperplasia prostática e a disfunção erétil também compartilham fatores de risco em comum, como idade, doenças cardiovasculares, diabetes e obesidade. Sendo assim, a presença de ambos os quadros podem ser coincidentes no mesmo indivíduo. Por último, a medicação para próstata aumentada pode levar a alteração da função sexual. Os alfa-bloqueadores (como tansulosina e doxazosina) podem ocasionar redução ou ausência de conteúdo ejaculatório, sendo que os inibidores a 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida e combodart) podem levar a redução do libidio e da qualidade da ereção. Sendo assim como descrito, a próstata aumentada causa impotência de maneira indireta conforme algum dos fatores explicados anteriormente.
Embora apresente íntima relação com a porção mais terminal do intestino grosso (o reto), a próstata aumentada dificilmente dificulta evacuar, apenas em raríssimos casos de neoplasia de próstata onde ocorre progressão da doença para o intestino. De maneira geral, o aumento da próstata nos casos benignos não é suficiente para ocasionar um efeito compressivo do intestino.
Por outro lado, pacientes que possuem hábito intestinal constipado apresentam maior exacerbação dos sintomas do trato urinário inferior. Sendo assim, a avaliação do trato digestivo e regularização do mesmo também faz parte do tratamento dos pacientes com aumento da próstata.
O diagnóstico da hiperplasia benigna da próstata provém principalmente dos sintomas relatados pelo paciente em sua história clínica associado e exclusão de outras causas de comprometimento do trato urinário inferior (como alterações neurológicas da bexiga, disfunções vesicais, uso de substâncias como cigarro ou uso de medicamentos - até 10% das causas dos sintomas do trato urinário inferior podem estar associado a uso de medicamentos, por exemplo).
As associações brasileiras e mundiais de urologia sugerem a aplicação de questionários para melhor embasamento da queixa do paciente durante sua avaliação, como o AUA-SI (American Urological Association Symptoms Index) e o IPSS (International Prostate Symptoms Score). Dependendo do corte, os sintomas de próstata aumentada são classificados em leve, moderado e severo, o que auxilia ao médico da próstata realizar o seu tratamento e acompanhamento. No entanto, o que é mais considerado pelo profissional especialista em próstata é o quanto a próstata aumentada traz sintomas que impactam na qualidade de vida do paciente, visto que a hiperplasia prostática benigna não só leva a prejuízos físicos como também emocionais.
Dentro do exame físico, o exame de toque retal ainda é fundamental para o médico de próstata acessar o volume, tamanho da próstata, aspecto e presença de lesões suspeitas. Como dito anteriormente, a próstata está localizada anteriormente ao reto (parte final do intestino grosso), sendo possível acessar boa parte de suas características apenas pela avaliação digital. O exame é feito no consultório médico do especialista em próstata, com o uso de gel anestésico local e tem duração de poucos segundos.
Exame de Toque retal
O toque retal tem origem históricas e é um exame prático, rápido, sem custos adicionais e que confere uma avaliação importante da próstata. Porém outras informações associadas devem ser levadas em conta para o médico da próstata prosseguir com sua avaliação, como o PSA, sintomas do paciente e outros exames de imagem adicionais.
Caso o paciente não queria realizar o exame por motivos pessoais ou tem patologias do canal retal que dificultam a sua realização (como descompensação da hemorroida, fissura anal, etc), o médico de prostata junto ao paciente irão discutir as opções existentes para seguir a investigação.
Exames complementares para avaliação da hiperplasia benigna da próstata são o antígeno específico da próstata (PSA), exames de sangue, exames de urina, exames de imagem e exames da função vesical (estudo urodinâmico ou urofluxometria), cada um com sua importância dependendo do quadro clínico apresentado e dos sintomas de próstata aumentada:
A presença de hematúria, leucocitúria, glicosúria e proteinúria são achados que podem representar infecção urinária, sangue na urina e sinais indiretos de diabetes e descompensação da função renal;
O antígeno prostático específico (PSA) é um importante marcador detectado no sangue que dependendo do seu valor pode fornecer informações indiretas do volume da próstata, sinais de prostatite, probabilidade de piores desfechos (como o nível de obstrução urinária e retenção urinária) e presença de câncer de próstata.
Cabe ressaltar que o PSA é um marcador passível de mudanças secundárias a outras causas externas à próstata, como idade, atividade física, uso da bicicleta, relação sexual e medicamentos.
Também é importante o médico para próstata aumentada orientar o paciente que não só avalia-se o valor isolado do PSA, mas também outros recursos que implicam em investigações subsequentes, como a densidade do PSA, a relação entre o PSA livre e o PSA total e a ascensão ou decaimento ao longo do tempo de seguimento:
Exame PSA
Dentre os demais exames de sangue, um dos principais consiste na creatinina e ureia presentes no soro. São exames capazes de informar a função renal do paciente. Seus valores de normalidade dependem de vários fatores, como idade, massa muscular e comorbidades do paciente. São importantes para episódios de disfunção agudas ou crônicas secundários ao aumento da próstata, apesar de apenas 1% dos indivíduos com hipertrofia prostática terem alterações críticas da função renal decorrente da doença.
Atualmente existe um arsenal de exames de imagem onde o especialista em próstata consegue contemplar a sua investigação e o seu seguimento. Exames de tomografia de abdome ou ressonância magnética da próstata tem suas indicações e podem ser necessários, porém um dos principais exames utilizados ainda é o ultrassom de rins e vias urinárias. A ultrassonografia é um exame rápido, acessível, de baixo custo que fornece informações primordiais para avaliação da próstata aumentada, como:
Ultrassonografia da bexiga (bx) e próstata
Ultrassonografia da bexiga (bx) e próstata
Ultrassonografia aspecto habitual do rim
Ultrassonografia
Embora raramente necessário, os exames de função vesical são importantes para avaliar a gravidade da hiperplasia prostática benigna ou investigar outros diagnósticos que ocasionam sintomas do trato urinário inferior.
A urofluxometria livre é um exame prático e não invasivo. O paciente realiza a micção em um sistema de aferição onde é possível retirar informações como o volume urinário, velocidade média e máxima do fluxo urinário e o aspecto da curva adquirido pelo volume urinado pelo tempo.
O volume necessário para o exame ser corretamente interpretado é maior do que 150ml. Valores com fluxo urinário máximo acima de 14ml/s são considerados normais, sendo abaixo de 10ml/s sugestivo de comprometimento da função de esvaziamento vesical, interpretados em conjunto com o padrão da curva adquirida pela velocidade sobre o tempo.
Posicionamento com a fluxometria
O estudo urodinâmico possui um caráter mais invasivo porém é o padrão ouro para compreensão da função vesical e investigação dos sintomas do trato urinário inferior. É utilizado em casos extremamente selecionados na investigação da hiperplasia benigna da próstata. (veja em detalhes sobre estudo urodinâmico)
Fluxograma da análise da fluxometria
Não é incomum o aumento da próstata ser erroneamente interpretado como câncer de próstata. Cabe ressaltar que a hiperplasia benigna da próstata é mais prevalente no homem e não consiste em um fator de risco para desenvolvimento do câncer de próstata. No entanto, é imperativo durante a propedêutica inicial e seguimento do paciente identificar fatores de risco e achados no toque retal e exames complementares capazes de diferenciar um quadro do outro e seguir com a investigação mais apropriada.
Sim, após o diagnóstico de próstata aumentada o paciente deve realizar a avaliação com o médico de próstata e definir o seguimento ou o tratamento apropriado a depender dos sintomas, probabilidade de progressão e sinais de gravidade.
Cerca de 50% dos homens diagnosticados com hiperplasia prostática benigna não acessam o sistema de saúde para seus cuidados, e cerca de 50% acabam descontinuando a medicação para próstata aumentada pelos efeitos colaterais, ausência de resposta ou dúvidas que poderiam ser modificadas com a reavaliação apropriada feita pelo médico para próstata.
O tratamento para hiperplasia benigna da próstata tem como principais premissas melhorar os sintomas e retardar a sua progressão. O tipo de tratamento para hiperplasia prostática é decidido com base na gravidade dos sintomas, comprometimento do trato urinário ou sinais de complicações (como sangramento da urina, retenção urinária, infecção urinária recorrente, comprometimento da função renal, litíase, etc), comorbidades e doenças pré-existentes do paciente, bem como sua preferência.
Pacientes com sintomas leves, sem impacto significativo da qualidade de vida e sem sinais de complicação podem realizar acompanhamento médico para próstata com reavaliações periódicas, sem procedimentos ou introdução de medicação para próstata aumentada.
Em pacientes com sintomas moderados ou graves com sinais de comprometimento funcional devem receber tratamento com medicamentos ou com terapia cirúrgica, sempre atrelados ao controle das doenças de base e mudanças do estilo de vida.
A medicação para próstata aumentada consiste em uma das primeiras opções de tratamento em pacientes com sintomas moderados a severos.
Atualmente existem 6 classes de medicamentos usados:
Na falha da medicação para próstata aumentada ou na presença dos sinais de maiores gravidades, o tratamento cirúrgico para hiperplasia benigna da próstata se torna imperativo.
Existem uma grande variedade de tratamentos cirúrgicos para hiperplasia prostática, incluindo tecnologias com enucleação ou ressecção transuretral, cirurgia aberta, laparoscópica, robótica e até novas tecnologias minimamente invasivas (do inglês MIST,minimally invasive surgical treatment).
Muito conhecida como raspagem da próstata, é o procedimento cirúrgico mais difundido no Brasil. A próstata é acessada por via endoscópica (equipamento inserido pela uretra do homem, sem incisões abdominais) e realiza-se a ressecção da parte interna, deixando a sua cápsula (região externa) íntegra. Geralmente indicada para próstatas até 80ml, porém pode-se realizar até 100ml em casos selecionados (ver mais detalhes sobre sessão específica da RTU de próstata no blog).
Como é feita a RTU de próstata, com abertura da porção interna da próstata
Opção de cirurgia da próstata chamada como prostatectomia simples. No procedimento remove-se a parte interna da próstata por uma incisão infra-abdominal. Utilizada para próstata aumentada com grandes volumes (>100ml).
Cirurgia de próstata também realizada por via endoscópica com um tipo de energia chamada Holmium Laser, capaz de retirar a parte interna da próstata, sem limitação de tamanho. Possui evidência quanto a menores índices de sangramento, capacidade de retirar maior quantidade do conteúdo interno e uma das preferências para pacientes que fazem uso de anti-coagulação ou com maiores tendências a sangramento (ver mais detalhes sobre sessão específica do HoLEP).
Cada vez mais utilizada, possibilita tratamento da próstata aumentada com grandes volumes (>100ml) através do ganho da plataforma robótica. São realizadas 4 incisões abdominais de 8mm para inserção dos braços robóticos, sendo assim retirada a parte interna da próstata.
Evidências em andamento mostram que esta opção de cirurgia de próstata confere menor tempo de uso de cateteres vesicais no pós-operatório,menos sangramento na urina,menor índice de transfusão, menor tempo de internação após a cirurgia da próstata e maior taxa de queda do PSA no pós-operatório (ver mais detalhes sobre sessão específica da cirurgia robótica para HPB).
Pinças robóticas fazendo a retirada da próstata
Aspecto da barriga após a prostatectomia transvesical robótica
MISTs: Tecnologias ainda em desenvolvimento que possuem a premissa de unir o tratamento intervencionista com menos efeitos colaterais. Alguns exemplos: Rezum, aquablation, iTind e Urolift.
No Brasil ainda estão em fase de implementação e aguardam estudos para ampliar suas recomendações.
É muito comum o paciente confundir as complicações ou riscos da cirurgia para câncer de próstata das cirurgias para hiperplasia benigna da próstata.
As cirurgias para próstata aumentada possuem riscos de incontinência e disfunção erétil no pós-operatório muito menores que as cirurgias para câncer da próstata, visto que o complexo nervoso responsável pela ereção não é manipulado nesses procedimentos.
As cirurgias para próstata aumentada possuem riscos de incontinência e disfunção erétil no pós-operatório muito menores que as cirurgias para câncer da próstata, visto que o complexo nervoso responsável pela ereção não é manipulado nesses procedimentos.
A hiperplasia benigna da próstata é uma doença progressiva e se não bem acompanhada e controlada, pode levar a piora dos sintomas. O adequado diagnóstico, controle dos fatores de risco, mudanças de estilo de vida e uso das medicações apropriadas podem levar ao controle da doença e evitar sua progressão. A avaliação do especialista em próstata é de suma importância para guiar o paciente.
| Medidas para mudança do estilo de vida |
| Perda de peso |
| Mudanças de horário da ingesta hídrica |
| Ajuste das medicacoes |
| Álcool, café e outros tipos de líquidos/substâncias ingeridas |
| Cessação de tabagismo |
| Atividade física |
| Técnicas comportamentais |
Mudanças no estilo de vida para controle da progressão e dos sintomas de próstata aumentada
O Dr Romulo Nunes é médico graduado pela Faculdade de Medicina da USP, urologista formado pelo Hospital das Clínicas da USP, realizando durante sua residência estágios internacionais na Inglaterra (Guy`s Hospital) e Itália (Hospital San Raffaele), ano adicional no departamento de transplante renal do Hospital das Clínicas da USP, possui certificação em cirurgia robótica pela Sociedade Brasileira de Urologia e realizou Fellowship em cirurgia robótica e minimamente invasiva na Bélgica (OLV hospital / ORSI academy) no principal e um dos centros pioneiros de formação em cirurgia robótica da Europa.
Possui participação em congressos internacionais como ouvinte e discutidor. Atualmente participa de projetos de pós-graduação pela Universidade de São Paulo, é médico colaborador do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e é membro do corpo clínico dos principais hospitais de São Paulo.
Nossa equipe oferece atendimento completo e individualizado caso haja dúvidas, fatores de risco, sintomas de hiperplasia prostática ou necessidade de tratamento cirúrgico. O diagnóstico precoce e correto tratamento podem fazer toda a diferença.
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6) INCA Instituto Nacional do Câncer, Câncer de Próstatahttps://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/prostata
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